Lahko smo ponosni: v UKC bolnike rešujejo s čudodelnim posegom

V UKC Ljubljana so izvedli že deseto pljučno endarterektomijo, izjemno zahtevno operacijo za bolnike s kroničnimi strdki v pljučnih arterijah. Poseg opisujejo kot čudodelen, tovrstne bolnike pa smo doslej pošiljali na Dunaj.

Operacija prinaša rešitev za redko bolezen, kronično trombembolično pljučno hipertenzijo, ki posledično prizadene srce. V Sloveniji vsako leto doleti okoli 70 ljudi in ni povezana samo s starostjo. Najmlajša operirana bolnica je bila stara 22, najstarejša 76 let. Vseh deset operacij je bilo uspešnih, kar pomeni, da se bolniki počutijo bolje ali so – tisti, ki so jih operirali pred pol leta ali več – že povsem ozdraveli.

Operacija je zahtevnejša od presaditve srca

Operacija traja približno deset ur in je zahtevnejša od presaditve srca. Kardiokirurg prof. dr. Juš Kšela, ki je doslej presadil srce že več kot 130 bolnikom, jo je začel izvajati, potem ko se je z ekipo izšolal v bolnišnici Royal Papworth v Cambridgeu, vodilnem centru za pljučno endarterektomijo v svetu. Prvi poseg je v UKC izvedel decembra lani, desetega prejšnjo soboto.

»Bolnika pripeljemo v operacijsko dvorano ob sedmih zjutraj, iz nje ga odpeljemo približno ob petih popoldne. Najbolj nas skrbi, ali se bo zbudil, kot je treba,« je povedal prof. Kšela.

»Operacija je tehnično zelo zahtevna. Da pridemo do najglobljih predelov pljuč, kjer so trdno pritrjeni krvni strdki na stenah žil, je treba uporabiti vse znanje, ki ga imamo kot kardiovaskularni kirurgi. To niso bolniki, ki imajo neposredno bolno srce, temveč bolniki, ki imajo bolne žile v pljučih in jim zaradi povečanega upora v pljučnem žilju čez čas začne popuščati srce, zaradi česar lahko umrejo.«

Bolnik navidezno umre

Bolniku najprej odprejo prsni koš in ga priključijo na zunajtelesni krvni obtok. »S pomočjo tega ga začnemo ohlajati vse do 18 stopinj Celzija. To je za telo, ki ima normalno 36 stopinj Celzija, zelo mrzlo. Človek bi normalno umrl že pri ohladitvi na 32 stopinj. A ko bolnika ohlajamo, tudi kri izgublja koagulacijske sposobnosti, približno 10 odstotkov z vsako stopinjo nižanja telesne temperature. Pri 18 stopinjah je kri kot voda.«

»Telo praviloma ohlajamo pri vsaki veliki operaciji na srcu ali velikem žilju, operacija pljučne endarterektomije pa zahteva še globljo ohladitev, ker za čiščenje strdkov potrebujemo popolnoma suho, brezkrvno operativno polje, tudi v najglobljih delih pljučnega žilja. Zato moramo v določeni fazi operacije prekiniti tudi dotok krvi v glavo, kar pri drugih operacijah ni potrebno.«

»Telo mora biti ob tem posegu v globoki hipotermiji in v popolnem cirkulatornem zastoju, kar pomeni, da bolnika nismo le priključili na zunajtelesni krvni obtok in ga podhladili, ampak smo iz njega izčrpali tudi kri in v nekem trenutku izključili črpalko za zunajtelesni obtok.«

Hipotermični cirkulatorni zastoj

Bi torej lahko rekli, da človek v tem trenutku nekako umre? »Laično bi morda lahko rekli, da je bolnik navidezno mrtev, v medicinskem smislu pa paciente izjemno kontrolirano in programirano prevedemo v stanje hipotermičnega cirkulatornega zastoja, kar pomeni, da bolniku srce ne dela, tudi diha ne, možganske funkcije in funkcije preostalih tarčnih organov pa so upočasnjene do najmanjše možne mere. Na celičnem nivoju pa se prav zaradi globoke podhladitve ohranja normalno življenje, le da so celični procesi izjemno upočasnjeni,« pripoveduje prof. Kšela.

»V takšnem stanju zmanjšanega celičnega metabolizma in posledično zmanjšane potrebe po energetskih reagentih in kisiku imamo kirurgi 20 minut časa, da očistimo pljučno žilje, kolikor se da. Operater je v tej fazi seveda pod močnim časovnim pritiskom, saj vsako podaljševanje tega časovnega okna veča možnosti za celično smrt in torej pojav neželenih učinkov na centralnem živčevju in drugih tarčnih organih,« še pravi.

Nespecifični simptomi

»Ko mine 20 minut, spet poženemo cirkulacijo, ki možganovino in preostale tarčne organe oskrbi z energetskimi reagenti in kisikom. Tako imenovano reperfuzijo izvajamo 10 minut, nato pa ves postopek ponovimo: ponovno preidemo v popoln zastoj cirkulacije in se znova lotimo luščenja najglobjih plasti pljučnega žilja,« opisuje.

»To ponovimo tri- ali štirikrat, kar pomeni, da je telo v seštevku 60 do 80 minut v popolnem cirkulatornem zastoju. Največja nevarnost so seveda poškodbe centralnega živčevja, ki se mu poleg zagotavljanja sistemske globoke podhladitve dodatno poskušamo izogniti še z zdravili in dodatnim lokalnim hlajenjem glave, ki jo obdamo z vrečkami ledu,« zaključi svoj opis.

Čiščenje žil

Še zahtevnejše je samo čiščenje žil: »S klasičnimi kirurškimi prijemi se očisti najbolj notranja plast pljučnega žilja. Globlje ko so žile in bolj ko so razvejane, težje jih vidiš,« je povedal kirurg, za katerim je že na tisoče ur mikrokirurškega dela.

Za mikrokirurgijo so potrebna posebna očala, ki mu 3,5-krat povečajo vidno polje, mirna roka in dobra telesna kondicija, da zdrži v prisilnem položaju ob bolniku. »Na splošno velja, da so kirurgi kot športniki – na vrhuncu so zgolj nekaj odmerjenih let. Tako so najboljša leta za kirurga nekako med 45. in 55. oziroma 60. letom, ko se pri posamezniku nakopičijo znanje in klinične izkušnje, hkrati pa ima še mirno roko in trpežno telo,« nam je zaupal zdaj 45-letni sogovornik.

Kdo so kandidati?

Kateri bolniki so kandidati za pljučno endarterektomijo? »To so bolniki, ki so v preteklosti preboleli akutno pljučno embolijo ali globoko vensko trombozo, pa se po njej niso povsem rehabilitirali, kar pomeni, da niso dosegli take telesne zmogljivosti, kot so jo imeli prej. Imamo tudi bolnike s faktorji tveganja, kot so na primer dedno nagnjenje k strjevanju krvi, žilni vsadki, bolniki z rakom, po odstranitvi vranice, z vnetnimi boleznimi, ki jasne akutne pljučne embolije niso preboleli,« pojasnjuje dr. Polona Mlakar, internistka, ki na Kliničnem oddelku za pljučne bolezni UKC Ljubljana diagnosticira bolnike s kronično trombembolično pljučno hipertenzijo.

»Strdki se v pljučnih žilah ne raztopijo, ampak se organizirajo in vbrazgotinijo v steno pljučnih žil. Posledično se desno srce, ki črpa kri v pljuča, začne utrujati in popušča. Če teh bolnikov ne prepoznamo, je njihova prognoza zelo slaba. Bolniki v treh do petih letih zaradi desnostranskega srčnega popuščanja umrejo,« pravi.

Kakšne težave občutijo bolniki? »Težava je, da imajo bolniki s kroničnimi strdki v pljučih zelo nespecifične simptome in jih je težko prepoznati: občutijo težko sapo ob naporu, morda tiščanje v prsnem košu, občutek hitrega bitja srca, niso več tako telesno zmogljivi, ob naporu vse težje dihajo. Ko bolezen napreduje, otekajo noge, trebuh, pri hudi pljučni hipertenziji se lahko pojavi kri v izpljunku,« pove sogovornica. Bolnike s kroničnimi strdki v pljučih je možno prepoznati šele s preiskavami.

Za širšo regijo

Vsi niso kandidati za operacijo: če so strdki samo v najmanjših žilah, je primerno zdravljenje z zdravili, možno je tudi interventno zdravljenje z balonskimi dilatacijami pljučnih arterij. A kar dve tretjini bolnikov potrebujeta operacijo, ki je po smernicah zdravljenje prvega izbora. Kandidati za operacijo so obravnavani v Ljubljani enako, kot bi bili v bolnišnici Royal Papworth v Cambridgeu, ki je za San Diegom v ZDA drugi največji center za tovrstne posege na svetu.

S Cambridgeem UKC sodeluje še naprej, pri prvih operacijah v Ljubljani pa je kot proktor prisostvoval dr. Choo Yen Ng, eden največjih svetovnih strokovnjakov za tovrstne posege na srcu.

Večplasten problem

Ker imamo sorazmerno malo kandidatov za operacije, kakšnih 8 do največ 12 na leto, želi postati UKC bolnišnica za tovrstne posege za širšo regijo: države nekdanje Jugoslavije, Bolgarijo, Madžarsko in Romunijo. A tu gre za večplasten problem. Najprej se mora država ali zavarovalnica odločiti, da bo pripravljena državljanom zagotoviti tako visoko raven diagnosticiranja in zdravljenja.

Potreben je tudi interes zdravnikov, ki delujejo v omenjenih državah, da bolezen aktivno odkrivajo in zdravijo. In tretja težava je v tem, da pri nas nimamo realnih cen za operacije. Pljučna endarterektomija, za katero je Slovenija plačevala Avstriji od 50.000 do 80.000 evrov za bolnika, je pri nas po zdajšnjem sistemu v povprečju ovrednotena na nekaj več kot 12 tisočakov, kolikor za takšen poseg v povprečju prizna plačnik, to je ZZZS.

Ker je za plačnike iz EU, torej za hrvaške in madžarske paciente, treba računati po isti ceni kot za domače, bi torej tujci plačevali ceno, zaradi katere bi imel UKC z vsako operacijo več tisoč evrov izgube, kar je seveda nevzdržno.