Sodobna kirurgija jeter
Naš sogovornik, izr. prof. dr. Blaž Trotovšek, dr. med., je vodja enote za hepato-pankreato-biliarno kirurgijo in presaditev jeter na Kliničnem oddelku za abdominalno kirurgijo UKC Ljubljana in se že skoraj 30 let ukvarja s kirurgijo, predvsem kirurgijo jeter. Kot nam je uvodoma razložil, je sodobna kirurgija jeter pomemben del multidisciplinarnega pristopa k zdravljenju bolezni jeter. Po njegovih besedah so v ljubljanskem UKC v koraku s časom, saj so si pri nekaterih posegih na jetrih že pomagali z robotom. »V prihodnosti bo robotika gotovo imela zelo pomembno mesto tudi v kirurgiji jeter, a trenutno lahko izkušen kirurg izvede operacijo enako kakovostno in hitro tudi brez pomoči robota,« pravi dr. Trotovšek in doda, da je na drugi strani pomoč robota pri kirurgiji drugih organov – posebej omeni prostato – zelo dobrodošla in koristna tako za bolnika kot kirurga.
Kakšno vlogo pri zdravljenju bolezni jeter ima kirurgija?
Danes težko govorimo o kirurgiji jeter izolirano, saj so vsi bolniki obravnavani multidisciplinarno in pri njihovem zdravljenju sodelujejo različni medicinski specialisti: gastroenterologi, hepatologi, onkologi, radiologi, interventni radiologi, nuklearni medicinci, radioterapevti. Ne nazadnje vse bolnike z boleznimi jeter obravnavamo na multidisciplinarnih konzilijih.
Kaj zdravimo s kirurgijo? S kirurgijo zdravimo vse bolnike, ki jim, kljub svoji agresivni naravi, zagotavlja najboljše možnosti za daljše preživetje ali preprečuje zaplete, povezane z osnovno boleznijo. Preden se odločimo za operacijo, moramo vedeti, kakšna je bolezen, kakšno je stanje bolnika in stanje samega organa. Namreč, mi ne operiramo vedno ljudi v dobrem zdravstvenem stanju in njihovi organi so običajno okvarjeni – morda zaradi predhodne kemoterapije, morda zaradi ciroze.
Zdrava jetra imajo velike rezerve, saj uporabljamo okoli 20 odstotkov njihove zmogljivosti.
Najpogosteje operiramo tumorje na jetrih, ki so lahko benigni ali maligni. Prve operiramo, kadar je nujno potrebno, druge pa tako rekoč v vsakem primeru, ko je to mogoče. Običajno gre za primarnega raka jetrnih celic ali žolčnih vodov. Operiramo pa tudi sekundarne tumorje, ki nastanejo kot zasevki drugih rakov. V našem primeru so to najpogosteje zasevki raka debelega črevesa in danke, pa tudi nevroendokrinih tumorjev prebavil.
Kirurški posegi na jetrih so verjetno indicirani tudi pri drugih boleznih.
Seveda, z njimi zdravimo tudi parazitske bolezni, recimo pasjo trakuljo, ki pogosto povzroča ciste v jetrih. Te so lahko nevarne, saj se lahko vnamejo ali počijo. Takšne ciste večinoma tudi operiramo.
Ali pa vzemiva presaditev jeter, ki je odličen način zdravljenja raznih prirojenih in avtoimunskih bolezni ter vseh oblik končne odpovedi jeter, tako akutne kot kronične. Zakaj je kirurgija tako pomembna pri zdravljenju bolezni jeter? Vsekakor je najbolj pomembna pri obravnavi malignih bolezni, saj omogoča daleč najboljše preživetje pri izbranih bolnikih. Ni pa vedno mogoča. Zaradi splošnega zdravstvenega stanja, zaradi okvare organa se lahko zgodi, da bolnik ni primeren za operacijo. V takšnih primerih se zatekamo k drugim vrstam zdravljenja.
Verjetno mislite na manj invazivne pristope?
Tako je, kirurgija je že v svoji osnovi agresivno zdravljenje, a ne edino. Študije so dokazale, da pri nekaterih tumorjih, recimo pri hepatoceličnem raku, ki je manjši od 2 do 3 cm, lahko z drugimi metodami, kot so na primer perkutane metode, pri katerih interventni radiologi skozi kožo z mikrovalovno ali radiofrekvenčno ablacijo ali pa s pri nas razvito elektrokemoterapijo dosežemo izjemno dobre rezultate. Omenjeno elektrokemoterapijo hepatoceličnega raka smo razvili v sodelovanju z Onkološkim inštitutom in raziskovalno skupino prof. dr. Gregorja Seršeta. Podatki kažejo, da lahko z elektrokemoterapijo pri izbranih bolnikih dosežemo celo 92-odstotno dokončno uničenje tumorja. Podobno uspešna je mikrovalna ablacija. Seveda se rak lahko tudi ponovi, kar pa še ne pomeni konca, če ga le dovolj hitro odkrijemo.
Čudežna jetra
»Že od pradavnine je znano dejstvo, da se jetra na neki način obnavljajo – ne nazadnje je tako nastal tudi mit o Prometeju,« pravi izr. prof. dr. Blaž Trotovšek, dr. med. Pojasni nam, da se ne obnavljajo tako, da bi zrasla na novo, ampak se del jeter, ki ostane v telesu, poveča in prevzame funkcijo tistega, kar so operativno odstranili. »Zato se lahko pri sicer zdravih jetrih odstrani celo do skoraj 80 odstotkov jetrnega parenhima. Tista petina, ki ostane, mora biti v celoti funkcionalna, da bo zadoščala za preživetje,« sklene dr. Trotovšek.
Nujna sta individualni pristop k posameznemu bolniku in izbira optimalnega procesa zdravljenja, pri katerem se metode pogosto izmenjujejo. Tako je lahko bolnik najprej operiran, nato sledi zdravljenje s katero manj invazivno metodo, pa po tem še s transarterijsko embolizacijo. V končni fazi, ko je bolezen že bolj razširjena, ga pošljemo na zdravljenje s kemoterapijo, imunoterapijo. Včasih pa je potek povsem obraten. Ravno zato je pomembno, da so vsi bolniki predstavljeni na konziliju, ki odloča o optimalni poti zdravljenja za vsakega posebej.
Torej je večina operacij na jetrih povezana z malignimi tumorji?
Drži, bolnikov z rakom je v Sloveniji vedno več, razen nekaj izjem. Recimo presejalni program Svit je toliko zmanjšal število bolnikov s kolorektalnim rakom, da se je zmanjšala tudi obremenitev abdominalnih kirurgov zaradi operacij zasevkov v jetrih, ki so bile dolgo najpogostejše. Po drugi strani je vedno več hepatoceličnega raka, raka žolčnih vodov in raka žolčnika, pri katerih je kirurško zdravljenje večinoma potrebno.
Kateri bolezenski znaki običajno kažejo na bolezni jeter?
Simptomi so lahko popolnoma nespecifični in se pokažejo zelo pozno. Ker imamo opraviti z biološko agresivnimi tumorji, njihovo pozno odkritje pomeni slabo prognozo za bolnika. Seveda pa je odvisno od bolezni. Zato je recimo pri zasevkih kolorektalnega raka ključno redno spremljanje po operaciji s slikovno diagnostiko, na primer z ultrazvokom, računalniško tomografijo in magnetno resonanco.
Zgodnje odkrivanje in takojšnje ukrepanje z lokalnim zdravljenjem, se pravi z operacijo, z ablacijami, sta tisto, kar daje bolniku dobre možnosti preživetja. Če pa zamudimo in stvari postanejo neoperabilne, nam večinoma preostane samo paliativno zdravljenje z namenom podaljševanja preživetja in izboljšanja kakovosti življenja.
Ravno ultrazvočna diagnostika je tista, ki pripomore k zgodnjemu odkrivanju. V prihodnosti lahko pričakujemo tudi začetek izvajanja presejalnega programa pri bolnikih z znano cirozo jeter, ki je predstopnja raka. Kako verjeten bo rak, je odvisno od vzroka za nastanek ciroze. Pri alkoholiku je običajno bistveno manjša verjetnost, da se bo iz ciroze razvil rak, kot pri bolniku, ki je imel cirozo po predhodni okužbi z virusom hepatitisa C ali B. Te naj bi redno spremljali z ultrazvokom, ki je dovolj občutljiv, da odkrije spremembe, ter obenem dovolj poceni in neinvaziven. Če bi odkrili določene spremembe, bi nadaljevali z diagnostiko z računalniško tomografijo s kontrastnim sredstvom ali z magnetno resonanco.
Kaj zgodnje odkritje raka na jetrih pomeni za bolnika?
S pravočasno operacijo pri hepatoceličnem raku dosežemo petletno preživetje več kot 50 odstotkov. Presaditev lahko precej izboljša preživetje, tudi do 80 odstotkov, kadar so izpolnjeni nekateri kriteriji. Pa tudi pri manjših tumorjih, kot sem rekel, te ablacijske tehnike omogočajo dolgotrajno preživetje.
Potem imamo tukaj še karcinom žolčnih vodov, ki se deli na tri različne dele. Na znotrajjetrnega, potem karcinom sotočja jetrnih vodov, ki mu pravimo strokovno perihilarni holangiokarcinom, ki je tudi v porastu, in holangiokarcinom distalnega žolčnega voda, ki pa ga obravnavamo v sklopu tumorjev trebušne slinavke. Predvsem je ta delitev pomembna, ker so uporabljene operativne tehnike različne.
Intrahepatalni holangiokarcinom je, vsaj kar zadeva operacijo, bolj podoben hepatoceličnemu raku, pri katerem odstranjujemo tumor in pripadajoče segmente jeter. Jetra so namreč sestavljena iz osmih segmentov, ki je vsak zase funkcionalna enota, ampak pri tem raku žolčnih vodov moramo odstraniti tudi bezgavke, ker je bilo v študijah ugotovljeno, da je širjenje tumorja v bezgavke neodvisen napovedni dejavnik preživetja. Zelo pogosto ti bolniki potrebujejo še adjuvantno, se pravi pooperativno kemoterapijo. Pri hepatoceličnem raku se v zadnjem času pojavljajo tudi imunoterapije, ki so pri določenih bolnikih izjemno učinkovite. Kot sem že večkrat omenil, pristop k bolniku je vedno multidisciplinaren.
Nasvet za zdrava jetra
»Pravijo, da je treba stvari uporabljati, da se obnavljajo in da so v optimalni kondiciji. Zato bi priporočal neko zmernost v prehrani, pa tudi kozarec rujnega rdečega ne more škoditi, če je res samo kozarec,« meni dr. Blaž Trotovšek, dr. med., in nadaljuje: »Moramo se zavedati, da je alkohol danes težava, ampak bistveno večji problem, ki nas bo zadel čez 10 do 20 let, je problem metabolnega sindroma, debelost ljudi, ki vodi v zamaščenost jeter. Ta bo v desetih letih najpogostejši vzrok za razvoj hepatoceličnega raka. Ti bolniki pa nimajo težav samo z zamaščenimi jetri, običajno imajo okvarjeno tudi žilje, pojavlja se arteroskleroza. To je težava, ki bi se je morali kot družba zelo dobro zavedati, prepoznavati, kje vse se te skrite maščobe, skriti sladkorji prodajajo, in to destimulirati. Veliko gibanja, primerna prehrana s kakovostnimi maščobami – takrat tudi kozarec rdečega ne bo škodil.«
Kako se je kirurgija posodobila v zadnjih dveh, treh desetletjih?
Kirurgija je danes zgolj eden od elementov zdravljenja bolnikov z boleznimi jeter. Lahko je kirurgija vrhunska, a če je ne spremljajo vse podporne dejavnosti, od tega, da je diagnoza pravilno postavljena, da je zamejitev bolezni pravilna, da je bolnik primerno pripravljen za operacijo, da je po njej primerno voden, da je med samim posegom anestezija primerna, da je izguba krvi minimalna, so njeni rezultati slabi. Vsekakor pa je napredek na vseh področjih tako kirurgije kot celotne medicine zelo velik. Danes je naš cilj pri zdravljenju bolezni jeter ohranitev čim večjega dela zdravega parenhima, ker ga človek še potrebuje. V kirurgiji jeter pravzaprav ni mesta za neko delno zmanjševanje tumorjev, ampak je treba tumorje odstraniti v celoti, če hočemo vplivati na preživetje in kakovost življenja bolnika.
