Po hudi napaki, ko so želodec odstranili napačnemu: »Operiran je bil pacient, ki ni imel raka«
Medicinski center Barsos je po besedah direktorice Urše Murn zaradi primera odstranitve želodca napačnemu bolniku urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu ministrstva za zdravje zaprosil za nadzor. Uradu so dogodek tudi prijavili. Do dogodka je prišlo zaradi zamenjave vzorcev tkiv, zaradi česar je bil na operacijo napoten napačen bolnik.
Kje je prišlo do napake, z gotovostjo še ne morejo povedati
Kot je pojasnila Murnova, je njihov gastroenteorolog v začetku januarja s strani Onkološkega inštituta Ljubljana prejel informacijo, da pri pregledu odstranjenega tkiva njihovega bolnika niso našli rakavih celic. Zato so na onkološkem inštitutu še sami opravili dodatno analizo prvotnega vzorca biopsije, ki pa je potrdila prisotnost rakavih celic.
Do dogodka je prišlo zaradi zamenjave vzorcev tkiv, zaradi česar je bil na operacijo napoten napačen bolnik
Zaradi suma, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiv, so na Barsosu sprožili preiskavo izvedenih postopkov ter Inštitut za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani zaprosili za ponovno analizo in identifikacijo vzorcev. Prejeti rezultati so to potrdili. O tem so nemudoma obvestili oba bolnika, je poudarila. Kje v postopku je prišlo do napake, z gotovostjo še ne morejo povedati. S pacientoma so v stiku in bodo v neposrednem sodelovanju z njima poiskali tudi najustreznejše rešitve, ki jima bodo lahko vsaj malo ublažile situacijo, je napovedala.
O sumu na zamenjavo obveščena 8. januarja, takoj sprožila preiskavo
V njihovem medicinskem centru so 4. oktobra 2023 opravili gastroskopijo želodca pri dveh pacientih. Vzorca za histopatološki pregled so poslali na Inštitut za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Pri enem vzorcu so odkrili prisotnost rakavih celic, pri drugem pa ne. Pacienta, pri katerem so na podlagi rezultatov odkrili raka so napotili na nadaljnje zdravljenje, na Onkološkem inštitutu so mu 27. novembra želodec odstranili.
Kje je prišlo do napake in ali je ta posledica opustitve dolžne skrbnosti ali naključje, ne morem potrditi.
Petega januarja so bili obveščeni, da pri pregledu odstranjenega želodca niso zaznali rakavih celic, a dodatna biopsija naj bi prisotnost celic potrdila. Murnova je bila o sumu na morebitno zamenjavo vzorcev je bila obveščena 8. januarja, zato je takoj sprožila preiskavo. 10. januarja so na Inštitutu za patologijo podali zahtevo za ponovno analizo vzorcev.
Nove rezultate prejeli 1. februarja
Analiza je pokazala, da se je zamenjava z veliko verjetnostjo zgodila. Gastroenterolog se je z vsakim od pacientov dogovoril za sestanek in obema pojasnil, da so se zamenjali vzorci. »Kje je prišlo do napake in ali je ta posledica opustitve dolžne skrbnosti ali naključje, ne morem potrditi, je dejala Murnova. Je pa dodala, da uvedli dodatne preventivne ukrepe in zaostrili postopke in da so v stiku z obema pacientoma. »Skupaj z zunanjim nadzorom bomo naredili vse, da se morebitnim zamenjavam v prihodnje izognemo,« je še dodala.
Identifikacijsko analiza DNK pokazala, da sta bila vzorca zamenjana
Predstojnik Inštituta za patologijo prof. dr. Jože Pižem je povedal, da je dogodek vse na inštitutu zelo prizadel i ndodal, da ko so bili v začetku januarja obveščeni o sumu in zaprošeni za dodatno analizo, so naročili identifikacijsko analizo DNK, ki je je pokazala, da sta bila vzorca zamenjana. »Operiran je bil pacient, ki ni imel raka,« je poudaril. Z ugotovitvami so takoj seznanili Barsos, že pred tem pa izvedli izredno interno revizijo.
Na ministrstvu za zdravje obžalujejo zamenjavo
Na ministrstvu za zdravje obžalujejo, da je prišlo do hude napake, zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov. V odzivu so zapisali, da se zavedajo resnosti situacije, ki vpliva na paciente, njihove svojce in tudi zdravstveno osebje. Vse vpletene institucije bodo pozvali k uvedbi internega strokovnega nadzora.
Na ministrstvu so bili o zamenjavi histopatološkega materiala obveščeni v četrtek s strani izvajalca zdravstvene dejavnosti, ko je opozorilni nevarni dogodek prijavil po predvidenem protokolu. Slednji sicer nalaga izvajalcem, da najkasneje v 48 urah po dogodku oziroma po odkritju anonimizirano sporočijo opozorilni nevarni dogodek na urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, v svoji organizaciji pa v roku 45 dni izvedejo analizo vzrokov in načrt ukrepanja. Poročilo o realizaciji ukrepov, predvidenih za preprečitev morebitnih podobnih odklonov, morajo v treh mesecih po dogodku poslati na omenjeni urad.
Na ministrstvu so še zapisali, da protokol ne predvideva takojšnjega obveščanja javnosti.
Dr. Gašper Pilko, dr. med. je pojasnil, da je bolnik po novembrski operaciji dobro okreval. Operativno odstranjeno tkivo so poslali na patološki pregled, ki je pokazal, da v tkivu odstranjenega želodca raka ni bilo.
Zaradi ugotovljenega odstopanja so na Oddelku za patologijo OI v drugi polovici decembra opravili dodatno analizo vzorca tkiva iz prvotne biopsije, ki jo je bolnik opravil v Medicinskem centru Barsos. Rezultati preiskave so potrdili, da gre v vzorcu te biopsije, ki je bila odvzeta v MC Barsosu, za raka.
V Zdravniški zbornici so ob primeru, ko so zaradi menjave vzorcev tkiv na Onkološkemu inštitutu Ljubljana napačnemu bolniku odstranili želodec, opozorili, da je ob vsaki napaki v zdravstvu treba najprej ugotoviti vsa dejstva. »Potrebna je preiskava in ukrepanje, da se takšni primeri ne ponovijo,« so zapisali v sporočilu za javnost.
Kirurg z Onkološkega inštituta je o tem obvestil specialista v MC Barsos. Konec januarja 2024 pa je MC Barsos obvestil Onkološki inštitut, da je najverjetneje prišlo do zamenjave vzorcev med dvema bolnikoma.
Onkološki inštitut je o tem takoj obvestil bolnika, a je bil le-ta o tem že seznanjen s strani Barsosa. Bolniku bodo na Onkološkem inštitutu Ljubljana na voljo, kolikor časa bo to potreboval, je še dodal.
