Kako do ortodonta v tujini? Tukaj so navodila za povrnjene stroške

Priti do otroškega ortodonta v Sloveniji postaja misija nemogoče. Pred kratkim smo pisali o bralki, ki je na ortodonta čakala več kot dve leti, potem pa se je zobozdravnica upokojila in vsi njeni pacienti so ostali brez zdravljenja, saj v zdravstvenem domu niso dobili ortodonta, ki bi jo nadomestil. Tako so morali vsi njeni pacienti ponovno na čakalni seznam. Več o tem preberite tukaj.

Opisana zgodba pa sploh ni redka, smo ugotovili med raziskovanjem. Enako se dogaja vse več otrokom, saj nemalo ortodontov odhaja v pokoj, novih pa primanjkuje. Preverili smo, koliko je trenutna čakalna doba za zdravljenje, in ugotovili, da bi prvi pregled pri ortodontu z napotnico redno lahko opravili leta 2026 po nekaterih krajih po Sloveniji, med njimi so Celje, Novo mesto, Bovec. V večini ambulant je čakanje še daljše, tam okoli leta 2028. Nekaj ordinacij naročuje za leto 2030 in celo leto 2031, torej čez osem let, kar je kratko malo nesprejemljivo.

Otrok mora na prvi pregled do 16. leta 

»Prvi pregled mora biti opravljen pred 16. letom starosti pacienta, sicer ortodontska obravnava v breme (na stroške) ZZZS ni mogoča. Vljudno prosimo, da pred vpisom preverite, da vaš otrok (mladostnik) na datum pregleda ne bo star 16 let ali več. Z vpisom ste se strinjali s čakalno dobo, ki presega vse meje dopustne in lahko vpliva na možnosti in potek ortodontskega zdravljenja.« Takšen zapis pričaka vsakega pacienta ob odprtju spletne strani za naročanje. Ob teh čakalnih dobah je treba poskrbeti, da bo otrok na vrsti do izpolnjenega 16. leta, sicer celotni stroški zdravljenja padejo na starše. »Najbolje, da otroka naročite na ortodonta takoj, ko izveste, da ste noseči,« so besede očeta, ki se trenutno ukvarja z iskanjem ortodonta za svojo hčerko. Termin je imela aprila 2023, toda zdravnica se je upokojila. Zdaj imajo dve možnosti: ali jo ponovno vpišejo na čakalni seznam, s čimer spet tvegajo, da se upokoji tudi ta izbrani ortodont, ali pa gredo na zdravljenje v tujino.

Kako do zdravljenja v tujini?

Ker so čakalne dobe v Sloveniji nedopustno dolge, lahko pravico do ortodonta izvedete v tujini, ZZZS pa krije večino stroškov zdravljenja. Seveda ne v celoti. Podrobnosti preberite v nadaljevanju.

Obstajata dva postopka povračila stroškov, vezana na razlog uveljavljanja zdravstvenih storitev v tujini:

• Če uveljavljate zdravstvene storitve v tujini na podlagi izdane napotnice zdravnika v RS (44. c člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ). V tem primeru zdravljenje v državi članici EU plačate sami, po opravljenem zdravljenju uveljavljate povračilo stroškov tako, da vlogi za povračilo stroškov priložite: račune in dokazila o plačilu računov za opravljene zdravstvene storitve, medicinsko dokumentacijo o opravljenem zdravljenju v tujini, dokazilo, da ste imeli predhodno izdano napotnico zdravnika v RS. Podpisano vlogo za povračilo stroškov skupaj s prilogami vložite po pošti ali po e-pošti ali osebno na območnih enotah ali izpostavah ZZZS. ZZZS vam povrne stroške v višini povprečne cene teh storitev v Sloveniji, vendar največ do višine dejanskih stroškov. ZZZS vam ne povrne potnih stroškov in stroškov nastanitve.
• Ker vaš termin presega najdaljšo dopustno čakalno dobo pri vseh izvajalcih v RS (44. b člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju - ZZVZZ). V tem primeru je treba storitve opraviti pri izvajalcu v tujini, ki je del javne zdravstvene mreže. V tem primeru je prvotno potrebno izpolniti vlogo za odobritev zdravljenja v tujini, ki ji priložite dokumentacijo, iz katere je razvidno, da ste vpisani v čakalni seznam pri izvajalcu v RS; dokumentacijo, iz katere je razviden datum zdravljenja v RS in pri katerem izvajalcu; morebitno zdravstveno dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v RS. Podpisano vlogo za odobritev skupaj s prilogami vložite na ZZZS, Območna enota Ljubljana, in sicer: po pošti na naslov Miklošičeva cesta 24, 1000 Ljubljana ali po e-pošti: OELJ@zzzs.si ali osebno.

ZZZS v postopku odobritve zdravljenja v tujini ugotavlja, ali je najdaljša dopustna čakalna doba za določeno storitev presežena ali v RS ni drugega izvajalca, kjer ta ne bi bila presežena. Če ZZZS ugotovi, da je najdaljša dopustna čakalna doba presežena pri vseh izvajalcih v RS, vam odobri zdravljenje v državi EU, EGP ali Švici. Če ZZZS ugotovi, da najdaljša dopustna čakalna doba ni presežena in je v RS vsaj en izvajalec, ki lahko opravi zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe, ZZZS ugotavlja, ali je presežen razumen čas.

Koliko znašajo povrnjeni stroški?

Če vam ZZZS odobri zdravljenje v državi članici EU, EGP ali Švici zaradi predolgih čakalnih dob v RS, vam za prevzem stroškov izda obrazec S2, ki ga predložite izvajalcu v državi članici EU, EGP ali Švici, ki mora biti del javne zdravstvene mreže v tej državi. Lahko pa zaprosite za odobritev zdravljenja po že opravljenem zdravljenju v tujini. Na podlagi predložene vloge in ustreznih dokazil ZZZS za nazaj ugotavlja ali vam je bil pri v vpisu v čakalni seznam pri izvajalcu v Sloveniji določen termin, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo ali razumen čas in v RS ni drugega izvajalca, kjer ta ne bi bila presežena.

Če vam bo odobreno zdravljenje v tujini, ZZZS z odločbo odloči tudi o pravici do povračila stroškov zdravljenja in morebitnih potnih stroškov, stroškov nastanitve in spremstva.

Po opravljenem zdravljenju v tujini vložite vlogo za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini zaradi predolgih čakalnih dob v RS, ki ji priložite: izvirnik računa in dokazilo o plačilu računa za opravljene zdravstvene in ostale storitve (nočitev); dokumentacijo o opravljenem zdravljenju v tujini; poročilo o poteku potovanja (ura in datum odhoda, ura in datum prihoda, število prevoženih kilometrov …); vozne karte oziroma dokazilo, da je bil prevoz plačan. Podpisano vlogo za povračilo stroškov skupaj s prilogami vložite po pošti ali po e-pošti ali osebno na območnih enotah ali izpostavah ZZZS.

ZZZS povrne stroške zdravstvenih storitev v višini, kot ta storitev znaša v javni zdravstveni mreži v državi, kjer ste opravili zdravljenje. ZZZS podatek o višini povračila pridobi pri tujem nosilcu zavarovanja. Na izrecno zahtevo vam ZZZS povrne razliko med ceno storitve v javni zdravstveni mreži v državi, kjer ste opravili zdravljenje, in ceno te storitve v javni zdravstveni mreži v Sloveniji.

ZZZS povrne stroške prevoza, prehrane, spremstva in nastanitve v skladu z izdano odločbo ZZZS o odobritvi zdravljenja in predpisi s področja zdravstvenega zavarovanja.