Kaj sploh je referenčna ambulanta? Če ste v njej pričakovali mnenje dveh zdravnikov, ne pa da bo namesto tega diplomirana medicinska sestra vsakemu posebej pol ure razlagala o škodljivosti kajenja, pitja in zdravem življenjskem slogu, ste verjetno razočarani. Bolnik bo tako moral k zdravniku, pri sestrah pa se bodo na klepet oglašali predvsem hipohondri ...
Neutemeljeni pomisleki
To je bil eden od značilnih pomislekov, ki so prek forumov na spletu spremljali nastajanje v našem prostoru nove oblike in vsebine dela sicer že dolgo močno podcenjene in preobremenjene družinske medicine. Medtem so 1. aprila 2011 začele delovati prve referenčne ambulante pri nas. Do danes, ko jih je že več kot 300, se je pogled nanje precej spremenil. Vendar pa se družinska medicina, ki naj bi v prihodnje prevzela še večji delež različnih specialističnih dejavnosti, še vedno utaplja v preobremenjenosti. Ocenjujejo, da je najmanj 500 družinskih zdravnikov premalo za povečan obseg dela vse bolj postaranega in kronično bolnega prebivalstva. Tudi mladi zdravniki se danes neradi odločajo za specializacijo družinske medicine.
V razmerah, ko so potrebne korenite spremembe v zdravstvu, smo torej dobili referenčne ambulante. Kot kažejo izkušnje bolnikov, ki po dogovorjenem programu opravijo različne teste in laboratorijske preiskave za zgodnje odkrivanje (kroničnih nenalezljivih) bolezni, so se dobro uveljavile, vseeno pa ljudje te dejavnosti še ne poznajo dovolj. Kaj torej (ni)so referenčne ambulante?
Razmejene vloge
Ime referenčna ambulanta najbrž še vedno povzroča nekoliko nejasnosti, po drugi strani pa je to že uveljavljen izraz, pravi doc. dr. Tonka Poplas Susič iz Zdravstvenega doma Ljubljana, ki je z ekipo sodelavcev več let pripravljala ta projekt in ga med prvimi uvedla v prakso v svoji matični enoti v zdravstvenem domu v Šentvidu v Ljubljani. Če poenostavimo: v referenčni ambulanti delata v timu družinski zdravnik in srednja medicinska sestra, zraven pa v polovičnem delovnem času (za vsako izmeno) še diplomirana medicinska sestra (DMS). Pri tem so seveda natančno določene pristojnosti samostojnega dela DMS, ki vodi kronične bolnike in različne vzgojno-izobraževalne oziroma preventivne aktivnosti.
Bolnike z urejeno kronično boleznijo, torej takšne, pri katerih je treba le redno spremljati stanje bolezni (na primer astma, kronična obstruktivna bolezen in diabetes), lahko samostojno vodi diplomirana medicinska sestra. Na voljo so podrobni protokoli, po katerih preverja določene laboratorijske parametre, izmeri krvni tlak, opravi spirometrijo, EKG in naredi test za diabetično stopalo, kar ogroža bolnike s sladkorno boleznijo.
Od negotovosti
do navdušenja
Poleg tega so diplomirane medicinske sestre dodatno izobražene za samostojno izvajanje različnih preventivnih presejanj in programov v sklopu referenčnih ambulant. Kot potrjuje Marta Peklar iz ZD Šentvid, ki se je med prvimi vključila v ta program, so bili prvi odzivi pacientov večinoma dobri, saj so si lahko medicinske sestre v referenčnih ambulantah vzele dovolj časa za celostno obravnavo. Ve se, da ljudje poleg rutinskih laboratorijskih testov in meritev potrebujejo tudi pogovor, za katerega zdravniku vselej zmanjkuje časa.
Tudi s še tako dobrimi preventivnimi programi seveda ni realno takoj pričakovati velikih sprememb pri ljudeh, ki strastno kadijo, pretirano pijejo alkohol ipd. Potem bi svoje škodljive razvade že sami premagali, če bi to hoteli, in bi se zavedali resnosti težav ... Vseeno pa je smiselno, da z dobro pretehtanim pristopom strokovnjaki še naprej pomagajo iskati poti in načine, da bi posamezniki bolj aktivno sodelovali pri zdravljenju, ohranjanju svojega zdravja in preprečevanju ali vsaj odlaganju posledic kroničnih bolezni.
Le manjšina povsem zdrava
»Nekateri bolniki, ki so več let prihajali le po zdravila, so bili najprej presenečeni, ko smo jih napotili v referenčno ambulanto k diplomirani medicinski sestri. Marsikdo je začudeno vprašal, zakaj, kaj je narobe ... Zdravniki pa smo pozneje sami pri sebi priznali, da smo se v primežu časovne stiske običajno zadovoljili z bolnikovim odgovorom, da je včasih bolje, drugič slabše, sicer pa je v redu – in mu pač rutinsko predpisali zdravila. Vemo, da kronični bolniki pogosto niti niso pozorni na poslabšanje svoje bolezni. Zato je prav, da usposobljena diplomirana medicinska sestra opravi teste, spremlja bolnika, v primeru slehernih odstopanj in sprememb pa se posvetuje z zdravnikom. Bolnik lahko po potrebi še vedno obišče svojega zdravnika. To, kar so nekateri bolniki, zadovoljni z delom referenčnih ambulant poimenovali kot nadstandard v družinski medicini, seveda ni nadstandard v klasičnem pomenu besede, ampak naj bi to, kot je načrtovano, postalo običajna praksa v osnovnem zdravstvu. Hitro odkriti kroničnega bolnika pomeni, da lahko preprečimo zgodnje ali poznejše zaplete bolezni, kjer stane obravnava bistveno več kot samo vodenje kroničnega bolnika,« pojasnjuje Tonka Poplas Susič.
Sogovornica, ki ima za seboj 24 let izkušenj, je še pojasnila, da so do konca lanskega leta v referenčnih ambulantah, ki so geografsko enakomerno razporejene po slovenskih regijah, v programu preventivnih pregledov pri skoraj 32.000 ljudeh odkrili različne dejavnike tveganja, več deset tisoč je bilo na novo odkritih kroničnih bolnikov, med vsemi pregledanimi pa je bilo le približno 12.000 povsem zdravih.
Predpis ali le natis recepta
Med zdravniki prevladuje stališče, da mora predpisovanje zdravil ostati izključno v pristojnosti zdravnika. Je pa sprejemljivo, kar se ne nazadnje že dogaja v praksi, da bolniku z urejeno kronično boleznijo, ki se oglasi pri medicinski sestri, ker mu je zmanjkalo zdravil, ta natisne recept in ga skupaj s kartoteko in aktualnimi izvidi da zdravniku v pregled in podpis. Razlikovati je torej treba predpis in natis recepta. Se pa vse več zdravnikov strinja, da bi lahko imele medicinske sestre več pristojnosti pri predpisovanju različnih preprostih pripomočkov in sredstev za nego, kot so na primer plenice pri inkontinenci in podobno. Zagovorniki referenčnih ambulant poudarjajo, da bi lahko ta praksa zmanjšala pritisk na specialistične ambulante na sekundarni stopnji, pri čemer naj bolniki ne bi imeli strahu pred tem, da ne bodo dobili napotnice, ko bi jo potrebovali.
Visok tlak – tihi ubijalec
V referenčnih ambulantah v programu preventive posvečajo več pozornosti tudi povišanemu krvnemu tlaku, ki ga ima vsak tretji prebivalec, to pa povzroča številne prezgodnje smrti, invalidnost in precejšnje stroške zdravljenja. Če upoštevamo še dejstvo, da je četrtina ljudi, starejših od 26 let, predebelih, da jih ima 68 odstotkov povišan holesterol, 18 pa sladkor v krvi, da jih kadi okoli 27 odstotkov, obstaja pri petini moških nad 35 let in pri ženskah, starih več kot 45 let, veliko tveganje, da bodo v naslednjih desetih letih doživeli srčni infarkt, možgansko kap, imeli bolezni arterij spodnjih okončin in druge zdravstvene zaplete.
Gibanje za zdravje
Kako pomembno je ljudi v sklopu preventivnega programa v referenčnih ambulantah motivirati za zdrav življenjski slog in telesno dejavnost, kažejo podatki, ki potrjujejo ugodne učinke telesne aktivnosti na zdravje. Gre za od 20 do 40 odstotkov manjšo umrljivost pri tistih, ki se ukvarjajo s športom, v primerjavi s primerljivo neaktivno starostno skupino. Poleg zmanjšane umrljivosti se ti učinki kažejo zlasti pri kardiovaskularnih boleznih, sladkorni bolezni, depresiji in demencah, zlomih kolka in nekaterih vrstah raka, predvsem na črevesju in dojki. V referenčnih ambulantah so pri 32.000 ljudeh odkrili dejavnike tveganja. V Sloveniji je najmanj 500 družinskih zdravnikov premalo.
