Pogledi na novi koncept predpisovanja zdravil po sistemu najvišjih priznanih vrednosti za terapevtske skupine zdravil so različni, a preden jih primerjamo, poskusimo čim bolj preprosto razložiti, kaj bo ta prinesel bolnikom pa tudi zdravnikom. Jeseni bo stopil v veljavo na področju zdravil za kontracepcijo in želodčne težave, strokovno zaviralcev protonske črpalke.
»Uvajanje terapevtskih skupin zdravil pomeni predpisovanje zdravil, ki imajo podoben farmakološki učinek (zdravijo isto bolezen, op. a.), vsebujejo pa različne učinkovine. Te se med seboj razlikujejo po kemijski strukturi in fizikalno-kemijskih lastnostih. Različne lastnosti različnih učinkovin pa vplivajo na farmakokinetično pot zdravila v telesu, od katere je odvisno delovanje zdravila, kar pomeni hitrost raztapljanja zdravila, njegovo adsorpcijo, sproščanje, delovanje in izločanje iz organizma,« razloži farmacevtka in nekdanja direktorica agencije za zdravila Nada Irgolič, mag. farm. spec., in doda: »Zaradi tega se zdravila znotraj terapevtskih skupin razlikujejo in niso medsebojno zamenljiva, kar dokazuje to trditev.« Že do sedaj je veljala njihova zamenljivost, a v sklopu iste učinkovine, kar pomeni, da je bolnik, če zdravnik ni posebej predpisal, dobil zdravilo z enako učinkovino in učinkovitostjo, a od tistega proizvajalca, ki je cenovno ustrezal določeni najvišji priznani vrednosti.
En pacient, več poti
Po novem pa bo približno tako: zdravnik nam bo predpisal zdravilo A za želodčne težave, ki ga jemljemo že od nekdaj in za katero smo skupaj z njim ugotovili, da dobro vpliva na nas in povzroča malo neželenih stranskih učinkov. Če bo predpisano zdravilo A uvrščeno na listo, kjer doplačilo ni potrebno, bo vse po starem. Lahko pa se zgodi, da bo omenjeno zdravilo dražje od najvišje priznane vrednosti v sklopu terapevtske skupine, kar bo po novem za bolnika pomenilo dve možnosti: ali doplača razliko do polne cene zdravila A iz lastnega žepa ali pa se mora vrniti v ambulanto svojega zdravnika, da mu ta izda nov recept za cenejše zdravilo B, za katero pa sploh ni nujno, da bo vsebovalo enako učinkovino in bo tako učinkovito kot zdravilo A. Vprašanje je tudi, kakšni bodo neželeni stranski učinki zdravila B v primerjavi z zdravilom A. Na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) so glede tega uvedli varovalko – v primeru da enakovredno zdravljenje z drugim zdravilom iz terapevtske skupine ni mogoče, bo bolnik dobil tudi dražje zdravilo brez doplačila (podobno kot to zdaj velja za medsebojno zamenljiva zdravila). A zdravniki opozarjajo, da so ti zdravstveni razlogi postavljeni zelo neprožno.
 |
| Foto: Shutterstock |
Danes rdeča, jutri modra tabletka
Zmedo bi lahko povzročilo še dejstvo, da bodo – sodeč po pravilniku – sezname zdravil brez doplačila osveževali vsaka dva meseca; obstaja velika verjetnost, da se bo zdravilo A enkrat znašlo na seznamu brez doplačila, drugič pa na tistem z doplačilom. Kakšno zmedo lahko to povzroči pri starejših bolnikih, ki jemljejo več različnih zdravil, se v ZZZS očitno niso vprašali. »Bolniki, predvsem starejši, svojih zdravil ne poznajo toliko po imenih kot po njihovi obliki in barvi embalaže ter tablet. Na vprašanje, katera zdravila jemljejo, od svojih pacientov ničkolikokrat dobim odgovor, da na primer tiste okrogle tabletke rdeče barve,« pravi specialistka družinske medicine asist. mag. Nena Kopčavar Guček, dr. med., ki se zelo boji, da bo novo razvrščanje zdravil povzročilo še več zamenjav zdravil.
Privarčevanih pet milijonov
Zakaj so se v ZZZS odločili za spremembo obstoječega pravilnika, ki je po mnenju stroke dobra rešitev? Predstavniki zdravstvene blagajne novi pravilnik hvalijo in pravijo, da bo ta omogočil prihranke v obveznem in zdravstvenem sistemu brez zmanjšanja pravic zavarovanih. V prvih letih po uvedbi sistema najvišjih priznanih vrednosti za terapevtske skupine zdravil naj bi ta obveznemu in dopolnilnemu zavarovanju zagotovil prihranke v višini približno pet milijonov evrov. Dodajajo še, da so podoben sistem prvi uvedli v Nemčiji leta 1989, nato še v nekaterih evropskih državah, kjer se je izkazal kot učinkovit za obvladovanje izdatkov za zdravila in brez negativnih učinkov za bolnike.
V ZZZS so spregledali, da je naš novi sistem, ki ga želijo postopoma uvesti, le na prvi pogled enak nemškemu. Če se poglobimo v nemškega, ugotovimo, da primerjamo jabolka in hruške. V Nemčiji po naših informacijah zdravila na liste razvršča od zavarovalnic neodvisna strokovna organizacija, naloga zavarovalnic pa je, da izpogajajo primerne cene zdravil. Tudi sistem razvrščanja zdravil pri nas bo po novem vse prej kot preprost – takšen občutek dobimo, ko prvič beremo pravilnik. Že definicija, da bodo »v posamezno terapevtsko skupino zdravil lahko vključene vse farmacevtske oblike, ki nimajo pomembnih razlik v klinični učinkovitosti in varnosti«, je lahko hitro dvoumna. Zapišimo še, da je bil pravilnik sprejet na podlagi slovitega zakona o uravnoteženju javnih financ.
Kaj pravi industrija? Predstavniki farmacevtskih družb, združeni v Mednarodni forum znanstvenoraziskovalnih farmacevtskih družb (GIZ), pravijo, da imamo trenutno v Sloveniji za določena področja zdravljenja prek Liste medsebojno zamenljivih zdravil že uveden sistem referenčnih cen na ravni ATC-5, kar pomeni, da se bolniku izda zdravilo brez doplačila v sklopu najvišje dovoljene cene. Takšen varčevalni mehanizem je učinkovit pri zniževanju stroškov, hkrati pa omogoča avtonomijo zdravnikov ter bolnikovo pravico do individualne obravnave. Pomembno težavo novega pravilnika vidijo v tem, da je za sestavo terapevtskih skupin trenutno izrecno odgovoren upravni odbor ZZZS (na podlagi strokovnega mnenja komisije za razvrščanje zdravil v ZZZS), kar po njihovem mnenju za bolnike pomeni veliko tveganje. Ti bodo težje dobili nova zdravila, če ne bo ustanovljena neodvisna in podkovana komisija, ki bi ščitila njihove interese. ZZZS namreč lahko deluje pristransko zaradi svoje temeljne usmerjenosti k finančnim ciljem. |
Ginekologi ne bodo sodelovali
Na ZZZS vse pogosteje leti očitek, da pri oblikovanju pravilnika niso sodelovali z zdravniki in bolniki. Predstavniki Združenja za ambulantno ginekologijo – nova uredba bo najprej zajela zdravila za kontracepcijo in zdravila za želodec – so zelo konkretni. »Strokovnih argumentov in pomislekov o preuranjeni potezi ZZZS brez predhodnega usklajevanja s stroko predstavnik ZZZS ni želel upoštevati. Na naše vprašanje, ali imajo ustrezne analize o razmerju med stroški in učinki kontraceptivov, je odgovoril, da zaradi pomanjkanja kadra takšnih analiz ne morejo opraviti. Zatrdil je, da bo nov način stopil v veljavo septembra – z našim strinjanjem ali brez njega,« pojasni podpredsednica združenja Lucija Dežman Vrabič, dr. med. »Ambulantni ginekologi zagotavljamo, da pri takšnem nepremišljenem in neutemeljenem zmanjševanju reproduktivnih pravic naših žensk ne bomo sodelovali in da bomo z vsemi strokovnimi argumenti po svojih najboljših močeh zavarovali njihove pravice in reproduktivno zdravje.«
Tudi predstavniki nekaterih združenj bolnikov so nad uvedbo terapevtskih skupin zdravil zelo zaskrbljeni. Številni pravijo, da bi lahko prihranke raje začeli iskati kje drugje, denimo v nižanju cen medicinskih pripomočkov in opreme, kjer so stvari bistveno bolj netransparentne kot pri zdravilih, kjer veljajo stroga pravila igre. Nič nenavadnega ni, denimo, če slovenska bolnišnica za enak skalpel plača več kot kakšna tuja, pri čemer mastna razlika praviloma konča v žepu posrednika.
Pri ZZZS na očitke odgovarjajo, da so pravilnik sprejeli na skupščini, v kateri so demokratično izvoljeni predstavniki tako zavarovancev kot delodajalcev, da je pravilniku podal pisno soglasje minister za zdravje in da ga podpirajo predstavniki medicinske stroke, vključno z zdravniško zbornico. A v aprilski izjavi predsednika zbornice Andreja Možine, dr. med., so izraženi tudi pomisleki in skrbi, predvsem na račun še večje obremenjenosti družinskih zdravnikov.
Zdravniška avtonomija ogrožena?
Zdravniki, s katerimi smo se pogovarjali, so nad novostjo vidno zaskrbljeni. Predvsem zato, ker bo sistem posegel v avtonomijo njihovega odločanja o zdravljenju bolnikov. Bojijo se tudi socialne deprivilegiranosti bolnikov – eni si bodo doplačila lahko privoščili, drugi ne – in na neki stopnji tudi izgube zaupanja med njimi in pacienti, ki so ga gradili vrsto let.
Zgodba bo v vročem poletju zagotovo postala še bolj vroča. Kako se bo odvila, bo pokazal čas. Upamo lahko le, da ne na račun bolnikov, torej nas. Že podatek o tem, koliko zdravil zavržemo, poraja vprašanje, ali morda ne bi veljalo najprej narediti red na tem področju in predpisovati zdravila količinsko bolj racionalno. Naša sogovornica mag. Irgoličeva pravi, da bi s tem dosegli bistveno večje prihranke kot s terapevtskimi skupinami.
